我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動已五年了，在云南醫(yī)保卡現(xiàn)在已經(jīng)成了醫(yī)保患者就診的身份證，在參保人員日常就診的使用中獲得了巨大的成功，但在醫(yī)保中心、醫(yī)院、患者三者的全面考慮方面仍有一些缺點，未能最大限度地發(fā)揮出醫(yī)保IC 卡在患者就診過程中的醫(yī)療信用卡功能。本文根據(jù)我們在日常工作中一些實踐經(jīng)驗及思考，提出，因醫(yī)保IC 卡具有“信用卡”的特點，又有“門診一卡通”的功能。因此，通過啟用醫(yī)保卡的信用卡功能，使醫(yī)保患者在就醫(yī)過程中，不必再到收費處去排隊交費，從而有效地簡化患者的就醫(yī)流程，這樣就能很好地簡少醫(yī)院門診中的“三長一短”現(xiàn)象，提高患者對醫(yī)院的滿意度。
三長一短：指交費反復(fù)排隊長、就診排隊長、取藥排隊長；醫(yī)生看病時間短。
現(xiàn)在，各大醫(yī)院的信息化建設(shè)中，有許多的醫(yī)院已提出建立醫(yī)院的“門診一卡通”工程，由醫(yī)院給患者發(fā)卡，據(jù)報到，有的大醫(yī)院已經(jīng)給患者制卡發(fā)卡五十萬張以上。這個數(shù)量超過了我市十家醫(yī)保中心發(fā)卡的總數(shù)。如第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院。
我們也認真了解了各家醫(yī)院的門診一卡通模式，并做了分類比較，我們認為，現(xiàn)在各家醫(yī)院的一卡通模式基本可以劃分為以下幾類，如表1。
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一般門診患者的看病過程：
1、掛號；2、到門診醫(yī)生處就診；3、醫(yī)生開X 光檢查；4、患者到放射科劃價；5、患者到門診收費處排隊交費；6、醫(yī)生看過X 檢查結(jié)果后， 認為患者需進一步做CT 檢查；7、患者又到門診收費處排隊交費；8、醫(yī)生看完CT 結(jié)果后給病人開針?biāo)幪幏剑?、患者再次到門診收費處排隊交費；10、患者取藥，到輸液室打針。這是一個非常簡單的就診過程，通常情況要比這個復(fù)雜。在這一過程中，我們看到，患者要一次到放射科排隊劃價，三次到門診收費處排隊交費。如果實現(xiàn)醫(yī)保卡的“信用卡”功能后這個過程可簡化如下：
1、用醫(yī)保IC 卡掛號；2、到門診醫(yī)生處就診；3、醫(yī)生開X 光檢查；4、醫(yī)生看過X 檢查結(jié)果后，認為患者需進一步做CT 檢查；5、醫(yī)生看完CT 結(jié)果后給病人開針?biāo)幪幏剑?、患者到輸液室打針；7、患者離開醫(yī)院前到門診收費處刷卡結(jié)帳、取藥回家。
上述過程可圖示如圖1。
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整個就醫(yī)過程只有在病人離開時需要病人到門診收費處排隊結(jié)算一次，大大簡化了就醫(yī)流程，方便了病人，簡輕了醫(yī)院門診的接診壓力。但也許有人會問，你如何保證病人不會在中途欠費跑掉？他把病看完了就不來結(jié)算，怎么辦？ 你怎樣知道病人這次就診過程中發(fā)生了那些費用？ 是否超過了病人的承受能力？ 等等。這些問題就是本文所要討論的關(guān)鍵所在。方案的實施方法：
1) 患者刷卡掛號時，在IC 卡中把卡上寫上就診狀態(tài)，把患者IC 卡置為在院狀態(tài)， 并在數(shù)據(jù)庫中記錄患者的就診登記信息，（我市的醫(yī)保程序中，對住院患者已做了這些處理，門診患者未用卡掛號）
2) 被醫(yī)院寫為在院狀態(tài)的IC 卡就不可以到任何其它機構(gòu)消費看病，且其它任何機構(gòu)不能把這一封鎖解除， 必須到掛號的醫(yī)院結(jié)算后方能解除封鎖。非正常結(jié)算解封需要提供醫(yī)院自己設(shè)定的密碼（這一功能還沒有）。
3) 醫(yī)院把病人的掛號登記信息上傳到醫(yī)保中心，等病人結(jié)完帳后把這條信息更新為已結(jié)算。如果任何一個IC 卡號有未結(jié)算的就診登記信息，不允許補辦醫(yī)保卡，也不允許修改卡上的住院狀態(tài)。有了上述三點規(guī)定后，我們認為，基本可以保證，每一個門診病人都不會欠費中途逃跑，除非他想退保。當(dāng)然，現(xiàn)實生活中也有想退保的人，因此只靠上述三點仍有風(fēng)險。接下來我們介紹，在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中做如下限制：
1) 在醫(yī)院HIS 程序中把參保人員的人員類別重新做一下分類，無退保風(fēng)險的、有退保風(fēng)險的、信用不良的等等。可以針對不同的人群設(shè)定不同的欠費限額，信用好的可以多欠點費，信用不良的不允許欠費，僅許按IC 卡中帳戶余額看病，如果余額不足仍需先交費再看病。即使信用好，也要設(shè)定欠費的最高限額。病人刷卡掛號后，在數(shù)據(jù)庫中記錄病人的帳戶余額，人員類別等信息。也可以統(tǒng)一的設(shè)定一個欠費限限額，這樣控制起來簡單一點，我院平均診次費用是130 元，因此，設(shè)定了一個統(tǒng)一的欠費限額是500 元。如果本次患者看病費用已達500 元時，他需要先結(jié)清這些費用才能繼續(xù)看病。
2) 在各就診環(huán)節(jié)增設(shè)計算機，如醫(yī)生工作站、醫(yī)技工作站，在給患者下醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的時候給患者記費，這一點可參考住院患者記費辦法，同時監(jiān)視患者的賬戶余額，在HIS 程序中讓程序自動根據(jù)人員類別設(shè)定欠費停止線，達到欠費停止線后，就無法繼續(xù)給患者欠費診治。各種檢查、治療申請單通過計算機網(wǎng)絡(luò)傳輸，大大提高接診患者的能力。
有上述兩點保證后，就可放心的使用簡化后的流程給患者看病，這樣就可實現(xiàn)方便病人和醫(yī)院的目的。
綜上所述：門診就診過程之所以復(fù)雜，是因為每一步的診治都要先交費，然后才能治療，醫(yī)院這樣做也是不得已而為之，因為患者欠費、逃費的事太多了。如果能夠找到一種恰當(dāng)?shù)幕颊咝庞脫?dān)保方式，即可大大簡化這一流程。充分發(fā)揮醫(yī)保IC 卡的信用卡功能后，就可達到這一目的。按照這一簡化的流程，我們認為，每位醫(yī)保患者每次就診中平均可減少兩次排隊交費的時間，省時一個小時左右，就我們玉溪市人民醫(yī)院來看，每天1500 個門診病人，其中40%為醫(yī)保病人，即600 人，即可為社會節(jié)省600 個小時的時間，一年壘計下來將是一個巨大的數(shù)字，其社會效益是十分可觀的。對醫(yī)院來說減輕了窗口部門的壓力，改善了就醫(yī)環(huán)境，提高了病人對醫(yī)院的滿意率。更重要的是，患者的病痛可以得到及時有效的治療。
（文/玉溪市人民醫(yī)院計算機中心，葉承東，楊發(fā)軍）
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