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    我國的城鎮職工基本醫療保險啟動已五年了，在云南醫?？ìF在已經成了醫?；颊呔驮\的身份證，在參保人員日常就診的使用中獲得了巨大的成功，但在醫保中心、醫院、患者三者的全面考慮方面仍有一些缺點，未能最大限度地發揮出醫保IC 卡在患者就診過程中的醫療信用卡功能。本文根據我們在日常工作中一些實踐經驗及思考，提出，因醫保IC 卡具有“信用卡”的特點，又有“門診一卡通”的功能。因此，通過啟用醫保卡的信用卡功能，使醫?；颊咴诰歪t過程中，不必再到收費處去排隊交費，從而有效地簡化患者的就醫流程，這樣就能很好地簡少醫院門診中的“三長一短”現象，提高患者對醫院的滿意度。

    三長一短：指交費反復排隊長、就診排隊長、取藥排隊長；醫生看病時間短。

    現在，各大醫院的信息化建設中，有許多的醫院已提出建立醫院的“門診一卡通”工程，由醫院給患者發卡，據報到，有的大醫院已經給患者制卡發卡五十萬張以上。這個數量超過了我市十家醫保中心發卡的總數。如第三軍醫大學西南醫院。

    我們也認真了解了各家醫院的門診一卡通模式，并做了分類比較，我們認為，現在各家醫院的一卡通模式基本可以劃分為以下幾類，如表1。 

    一般門診患者的看病過程：

   1、掛號；2、到門診醫生處就診；3、醫生開X 光檢查；4、患者到放射科劃價；5、患者到門診收費處排隊交費；6、醫生看過X 檢查結果后， 認為患者需進一步做CT 檢查；7、患者又到門診收費處排隊交費；8、醫生看完CT 結果后給病人開針藥處方；9、患者再次到門診收費處排隊交費；10、患者取藥，到輸液室打針。這是一個非常簡單的就診過程，通常情況要比這個復雜。在這一過程中，我們看到，患者要一次到放射科排隊劃價，三次到門診收費處排隊交費。如果實現醫?？ǖ摹靶庞每ā惫δ芎筮@個過程可簡化如下：

    1、用醫保IC 卡掛號；2、到門診醫生處就診；3、醫生開X 光檢查；4、醫生看過X 檢查結果后，認為患者需進一步做CT 檢查；5、醫生看完CT 結果后給病人開針藥處方；6、患者到輸液室打針；7、患者離開醫院前到門診收費處刷卡結帳、取藥回家。

    上述過程可圖示如圖1。 

    整個就醫過程只有在病人離開時需要病人到門診收費處排隊結算一次，大大簡化了就醫流程，方便了病人，簡輕了醫院門診的接診壓力。但也許有人會問，你如何保證病人不會在中途欠費跑掉？他把病看完了就不來結算，怎么辦？ 你怎樣知道病人這次就診過程中發生了那些費用？ 是否超過了病人的承受能力？ 等等。這些問題就是本文所要討論的關鍵所在。方案的實施方法：

    1) 患者刷卡掛號時，在IC 卡中把卡上寫上就診狀態，把患者IC 卡置為在院狀態， 并在數據庫中記錄患者的就診登記信息，（我市的醫保程序中，對住院患者已做了這些處理，門診患者未用卡掛號）

    2) 被醫院寫為在院狀態的IC 卡就不可以到任何其它機構消費看病，且其它任何機構不能把這一封鎖解除， 必須到掛號的醫院結算后方能解除封鎖。非正常結算解封需要提供醫院自己設定的密碼（這一功能還沒有）。

    3) 醫院把病人的掛號登記信息上傳到醫保中心，等病人結完帳后把這條信息更新為已結算。如果任何一個IC 卡號有未結算的就診登記信息，不允許補辦醫?？?，也不允許修改卡上的住院狀態。有了上述三點規定后，我們認為，基本可以保證，每一個門診病人都不會欠費中途逃跑，除非他想退保。當然，現實生活中也有想退保的人，因此只靠上述三點仍有風險。接下來我們介紹，在醫院HIS 系統中做如下限制：

    1) 在醫院HIS 程序中把參保人員的人員類別重新做一下分類，無退保風險的、有退保風險的、信用不良的等等?？梢葬槍Σ煌娜巳涸O定不同的欠費限額，信用好的可以多欠點費，信用不良的不允許欠費，僅許按IC 卡中帳戶余額看病，如果余額不足仍需先交費再看病。即使信用好，也要設定欠費的最高限額。病人刷卡掛號后，在數據庫中記錄病人的帳戶余額，人員類別等信息。也可以統一的設定一個欠費限限額，這樣控制起來簡單一點，我院平均診次費用是130 元，因此，設定了一個統一的欠費限額是500 元。如果本次患者看病費用已達500 元時，他需要先結清這些費用才能繼續看病。

    2) 在各就診環節增設計算機，如醫生工作站、醫技工作站，在給患者下醫囑或執行醫囑的時候給患者記費，這一點可參考住院患者記費辦法，同時監視患者的賬戶余額，在HIS 程序中讓程序自動根據人員類別設定欠費停止線，達到欠費停止線后，就無法繼續給患者欠費診治。各種檢查、治療申請單通過計算機網絡傳輸，大大提高接診患者的能力。

    有上述兩點保證后，就可放心的使用簡化后的流程給患者看病，這樣就可實現方便病人和醫院的目的。

    綜上所述：門診就診過程之所以復雜，是因為每一步的診治都要先交費，然后才能治療，醫院這樣做也是不得已而為之，因為患者欠費、逃費的事太多了。如果能夠找到一種恰當的患者信用擔保方式，即可大大簡化這一流程。充分發揮醫保IC 卡的信用卡功能后，就可達到這一目的。按照這一簡化的流程，我們認為，每位醫保患者每次就診中平均可減少兩次排隊交費的時間，省時一個小時左右，就我們玉溪市人民醫院來看，每天1500 個門診病人，其中40%為醫保病人，即600 人，即可為社會節省600 個小時的時間，一年壘計下來將是一個巨大的數字，其社會效益是十分可觀的。對醫院來說減輕了窗口部門的壓力，改善了就醫環境，提高了病人對醫院的滿意率。更重要的是，患者的病痛可以得到及時有效的治療。

    （文/玉溪市人民醫院計算機中心，葉承東，楊發軍）

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